Név:

Születési idő:

TAJ száma:

Az Ön e-mail címe (ahova kérdés esetén írhatunk):

A betegség kezdete, első napja:

Mi a betegsége?

Mik a tünetei?

Hogyan kezelte eddig?

Amennyiben vizsgálatra szeretne jönni, kérjük, foglaljon időpontot az "Időpont foglalás" menüben.

Táppénz igénylése esetén kérjük, hogy szíveskedjen időpontot foglalni és személyesen megjelenni a rendelőben vizsgálatra.

Biztonsági ellenőrző kérdés, kérem válaszolja meg
1+2=

A checkbox kipipálásával - az Általános Adatvédelmi Rendelet (GDPR) 6. cikk (1) bekezdés b) pontja, továbbá a 7. cikk rendelkezése alapján - tudomásul veszem, hogy az adatkezelő a most megadott személyes adataimat a GDPR, továbbá a saját adatkezelési tájékoztatójának feltételei szerint kezelheti.
Az adatkezelési tájékoztató ide kattintva érhető el.